指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けるための申請手続きについて掲載しています。
西宮市に所在する指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定等事務については、平成20年4月より西宮市が行っています。
なお、西宮市は指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）のみについて指定等事務を行っており、指定自立支援医療機関（精神通院医療）については兵庫県が指定等事務を行いますので、兵庫県にご確認ください。

指定自立支援医療機関としての指定を受けるために必要な要件や手続きの詳細を「西宮市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領」に記載しております。以下に要領を掲載しておりますので、申請を行う前に必ずご確認ください。

• 西宮市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領（PDF：448KB）

指定自立支援医療機関の指定にあたっては、「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程」により自立支援医療（育成医療・更生医療）の適正な実施に努めることを条件に承認するものですので、申請を行う前に必ずご確認ください。

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程（PDF：280KB）

指定日（自立支援医療機関としての医療提供が可能となる日）は、原則として偶数月の1日です。
申請受付後、奇数月に審査を行いますので、指定申請書類は、希望する指定日の前々月末までにご提出ください。（例　4月1日に指定希望の場合は、前々月末である2月末までに指定申請書類をご提出ください。）
適切な指定等を行うためにも、申請書をご提出いただく場合は事前にご相談ください。
なお、指定自立支援医療機関の指定の有効期間は指定日から6年間です。有効期間満了後も自立支援医療を行いたい場合は、有効期間満了までに更新の手続きを行う必要があります。更新の手続きについては、下記「5.指定自立支援医療機関の更新について」をご確認ください。

　以下の必要様式とともに、医師又は歯科医師の医師免許証の写しをご提出ください。
　別紙4から7は、担当する医療の種類に応じてご提出ください。

• 様式1-(1) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）（PDF：183KB）
• 別紙1 医師経歴書（PDF：56KB）
• 別紙2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（PDF：45KB）
• 別紙3 研究内容に関する証明書（PDF：96KB）
• 別紙4 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF：95KB）
• 別紙5 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（PDF：67KB）
• 別紙6 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（PDF：113KB）
• 別紙7 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（PDF：96KB）

　以下の必要様式とともに、管理薬剤師の薬剤師免許証の写しと、薬局の見取り図をご提出ください。

• 様式1-(2) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（薬局）（PDF：129KB）
• 別紙1 管理薬剤師経歴書（PDF：50KB）
• 別紙2 調剤のために必要な設備及び施設の概要（PDF：60KB）

　以下の必要様式とともに、訪問看護ステーション等指定申請書等の写しをご提出ください。

• 様式1-(3) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（指定訪問看護事業者等）（PDF：133KB）
• 別紙1 訪問看護職員の定数（PDF：57KB）
• 訪問看護ステーション等指定申請書等の写しについて（PDF：65KB）

　以下の必要様式をご提出ください。

• 様式3 指定自立支援医療機関指定内容変更届（PDF：68KB）
• 別紙1 医師経歴書（PDF：56KB）（※主として担当する医師又は歯科医師に変更があった場合のみ）
• 別紙1 管理薬剤師経歴書（PDF：50KB）（※主として担当する薬剤師に変更があった場合のみ）

　※「主として担当する医師又は歯科医師」又は「主として担当する薬剤師」に変更があった場合は、
　　必要様式とともに、医師免許証の写し又は薬剤師免許証の写しをご提出ください。

　「1.新規指定申請について」を参照していただき、新規指定申請と同様の書類をご提出ください。

指定を受けた医療機関が廃止、休止(再開)をするとき、又は医療法、健康保険法、介護保険法、薬事法に規定する処分を受けた場合は、以下の必要様式をご提出ください。

• 様式4 指定自立支援医療機関（廃止・休止・再開・処分）届（PDF：69KB）

指定を辞退される場合は、辞退を希望する日付の1ヵ月前から予告期間を設けたうえで、以下の様式を提出する必要があります。
指定の辞退をお考えの場合は、事前にご相談ください。

• 様式5 指定自立支援医療機関辞退届（PDF：55KB）

指定自立支援医療機関の指定の有効期間は指定日から6年間です。
有効期間満了後も自立支援医療を行いたい場合は、有効期間満了までに更新の手続きを行う必要があります。
有効期間満了の半年前に、指定医療機関の所在地に更新の案内をお送りしますので、案内文に記載している期限までに、以下の必要様式をご提出ください。
なお、指定内容に変更がある場合は、あわせて変更手続きを行ってください。

• 様式6-(1) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）（PDF：159KB）
• 別紙1 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（PDF：45KB）（※直近の申請から変更があった場合のみ）
• 自己点検表（病院・診療所）（PDF：498KB）

• 様式6-(2) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）（PDF：130KB）
• 別紙1 調剤のために必要な設備及び施設の概要（PDF：60KB）（※直近の申請から変更があった場合のみ）
• 自己点検表（薬局）（PDF：480KB）

• 様式6-(3) 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業者等（PDF：137KB））
• 別紙1 訪問看護職員の定数（PDF：57KB）（※直近の申請から変更があった場合のみ）
• 自己点検表（訪問看護）（PDF：479KB）

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）一覧（病院・診療所）（PDF：124KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）一覧（薬局）（PDF：165KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）一覧（訪問看護）（PDF：91KB）