医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に係る申請等関係書式ダウンロード
更新日：2024年11月1日
ページ番号：29477600
窓口受付時間の変更について
令和6年11月1日より全庁的に17時閉庁を実施することとなりました。窓口に書類を提出する際は受付時間にご注意ください。
なお、資格証の原本提示を必要としない届出等（その他の薬剤師の週当たりの勤務時間数の変更、その他の登録販売者の退職に伴う変更、構造設備の変更、営業時間の変更等）については、郵送での手続きも可能です。
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に係る申請等について
薬局の開設、店舗販売業、高度管理医療機器等の販売業及び貸与業等を行う場合は、事前申請・許可等が必要です。また、これらに関する事項に変更等が生じた場合は、変更届書等の提出が必要となります。なお、変更届書等の記載例は下記を参考にして下さい。
詳細につきましては保健総務課までお問い合わせ下さい。
ダウンロード
西宮市薬局等許可審査基準及び指導基準（PDF：1,522KB）
記載例ダウンロード（薬局関係）
- 変更届書（様式第6）（PDF：217KB）
- 雇用証書（PDF：189KB）
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（PDF：55KB）
- 調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（様式6）（PDF：86KB）
記載例ダウンロード（店舗販売業関係）
- 変更届書（様式第6）（PDF：218KB）
- 雇用証書（PDF：342KB）
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（PDF：57KB）
- 医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（様式10）（PDF：74KB）
薬局関係
ダウンロード
- はじめて薬局を開設される人へ（PDF：1,938KB）
- 薬局、医薬品販売業等監視指導ガイドラインに基づく自己点検表（薬局用）（エクセル：23KB）
- 薬局、医薬品販売業等監視指導ガイドラインに基づく自己点検表（薬局用）（PDF：123KB）
店舗販売業関係
ダウンロード
- はじめて店舗販売業をされる人へ（PDF：2,529KB）
- 薬局、医薬品販売業等監視指導ガイドラインに基づく自己点検表（店舗販売業用）（エクセル：19KB）
- 薬局、医薬品販売業等監視指導ガイドラインに基づく自己点検表（店舗販売業用）（PDF：114KB）
高度管理医療機器等販売業貸与業関係
ダウンロード
管理医療機器等販売業貸与業関係
ダウンロード
- はじめて管理医療機器を販売又は貸与しようとする人へ（PDF：1,999KB）
- 特定管理医療機器の販売業及び貸与業の遵守事項（PDF：330KB）
- 特定管理医療機器以外の管理医療機器及び一般医療機器の販売業及び貸与業の遵守事項（PDF：325KB）
申請に伴う手数料について
申請には、「西宮市手数料条例」の別表第1のとおり手数料がかかります。なお、「西宮市手数料条例」は西宮市例規集検索システムから検索ができます。
リンク
1 薬局開設許可申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式2：薬局構造設備の概要（ワード：40KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（PDF：170KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 様式5：管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（エクセル：17KB）
- 様式5：管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（PDF：53KB）
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：143KB）
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：80KB）
- 様式7：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（薬局用）（ワード：23KB）
- 様式7：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（薬局用）（PDF：26KB）
- 様式8：健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類（ワード：40KB）
- 様式8：健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類（PDF：200KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：21KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：154KB）
申請書等ダウンロード
2 薬局開設許可更新申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：143KB）
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：80KB）
申請書等ダウンロード
3 取扱処方箋数届関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
4 変更届関係書式ダウンロード（薬局関係）
ダウンロード
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（薬局の変更届用）（エクセル：20KB）
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（薬局の変更届用）（PDF：56KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（ワード：40KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（PDF：170KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：143KB）
- 様式6：調剤及び調剤された薬剤の販売又は授与の業務を行う体制の概要並びに医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：80KB）
- 様式7：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（薬局用）（ワード：23KB）
- 様式7：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（薬局用）（PDF：26KB）
- 様式8：健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類（ワード：40KB）
- 様式8：健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類（PDF：200KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：21KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：154KB）
申請書等ダウンロード
5 薬局製剤製造販売業許可申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
申請書等ダウンロード
6 薬局製剤製造販売業許可更新申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
7 変更届関係書式ダウンロード（薬局製剤製造販売業関係）
ダウンロード
申請書等ダウンロード
8 薬局製剤製造業許可申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式1：試験検査設備設置免除申請書（ワード：13KB）
- 様式1：試験検査設備設置免除申請書（PDF：85KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（ワード：40KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（PDF：170KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：20KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：151KB）
申請書等ダウンロード
9 薬局製剤製造業許可更新申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
申請書等ダウンロード
10 変更届関係書式ダウンロード（薬局製剤製造業関係）
ダウンロード
- 様式2：薬局構造設備の概要（ワード：40KB）
- 様式2：薬局構造設備の概要（PDF：170KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：20KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：151KB）
申請書等ダウンロード
11 薬局製剤製造販売承認申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
申請書等ダウンロード
12 薬局製剤製造販売承認事項一部変更承認申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
13 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
14 薬局製剤製造販売届関係書式ダウンロード
ダウンロード
申請書等ダウンロード
15 薬局製剤製造販売届出事項変更届関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
16 承認整理届書
申請書等ダウンロード
17 店舗販売業許可申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式3：店舗販売業構造設備の概要（ワード：17KB）
- 様式3：店舗販売業構造設備の概要（PDF：151KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 様式9－1：管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（エクセル：17KB）
- 様式9－1：管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（PDF：47KB）
- 様式9－2：業務従事証明書・勤務状況報告書（ワード：34KB）
- 様式9－2：業務従事証明書・勤務状況報告書（PDF：155KB）
- 様式9－3：実務従事証明書・勤務状況報告書（ワード：28KB）
- 様式9－3：実務従事証明書・勤務状況報告書（PDF：126KB）
- 様式9－4：業務従事確認書・勤務状況報告書（ワード：34KB）
- 様式9－4：業務従事確認書・勤務状況報告書（PDF：157KB）
- 様式9－5：実務従事確認書・勤務状況報告書（ワード：30KB）
- 様式9－5：実務従事確認書・勤務状況報告書（PDF：128KB）
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：129KB）
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：69KB）
- 様式11：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（店舗用）（ワード：22KB）
- 様式11：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（店舗用）（PDF：105KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：21KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：154KB）
申請書等ダウンロード
18 医薬品販売業許可更新申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：129KB）
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：69KB）
申請書等ダウンロード
19 変更届関係書式ダウンロード（店舗販売業関係）
ダウンロード
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（店舗販売業の変更届用）（エクセル：18KB）
- 管理者及び管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名・住所・登録番号・登録年月日及び週当たりの勤務時間数（店舗販売業の変更届用）（PDF：49KB）
- 様式3：店舗販売業構造設備の概要（ワード：17KB）
- 様式3：店舗販売業構造設備の概要（PDF：151KB）
- 様式4：誓約書（ワード：20KB）
- 様式4：誓約書（PDF：73KB）
- 様式9－2：業務従事証明書・勤務状況報告書（ワード：34KB）
- 様式9－2：業務従事証明書・勤務状況報告書（PDF：155KB）
- 様式9－3：実務従事証明書・勤務状況報告書（ワード：28KB）
- 様式9－3：実務従事証明書・勤務状況報告書（PDF：126KB）
- 様式9－4：業務従事確認書・勤務状況報告書（ワード：34KB）
- 様式9－4：業務従事確認書・勤務状況報告書（PDF：157KB）
- 様式9－5：実務従事確認書・勤務状況報告書（ワード：30KB）
- 様式9－5：実務従事確認書・勤務状況報告書（PDF：128KB）
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（エクセル：129KB）
- 様式10：医薬品の販売又は授与の業務を行う体制の概要、販売又は授与する医薬品の区分を記載した書類（PDF：69KB）
- 様式11：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（店舗用）（ワード：22KB）
- 様式11：特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類（店舗用）（PDF：105KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：21KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：154KB）
申請書等ダウンロード
20 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式12：誓約書（高度管理医療機器等販売業・貸与業用）（ワード：20KB）
- 様式12：誓約書（高度管理医療機器等販売業・貸与業用）（PDF：72KB）
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（ワード：15KB）
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（PDF：83KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：20KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：151KB）
申請書等ダウンロード
21 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
22 変更届関係書式ダウンロード（高度管理医療機器等販売業・貸与業関係）
ダウンロード
- 様式12：誓約書（高度管理医療機器等販売業・貸与業用）（ワード：20KB）
- 様式12：誓約書（高度管理医療機器等販売業・貸与業用）（PDF：72KB）
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（ワード：15KB）
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（PDF：83KB）
- 診断書（例）（PDF：77KB）
- 雇用証書・雇用契約書（ワード：20KB）
- 雇用証書・雇用契約書（PDF：151KB）
申請書等ダウンロード
23 高度管理医療機器等販売業・貸与業管理者兼務許可申請書
ダウンロード
申請書等ダウンロード
- 様式14－1：高度管理医療機器等販売業・貸与業管理者兼務許可申請書（ワード：22KB）
- 様式14－1：高度管理医療機器等販売業・貸与業管理者兼務許可申請書（PDF：109KB）
- 高度管理医療機器等販売業・貸与業管理者兼務廃止届書（ワード：21KB）
- 高度管理医療機器等販売業・貸与業管理者兼務廃止届書（PDF：48KB）
24 管理医療機器販売業・貸与業届関係書式ダウンロード
ダウンロード
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（ワード：15KB）
- 様式13：営業所の構造設備に関する書類（PDF：83KB）
- 管理医療機器販売業・貸与業 期限付き営業リスト（ワード：20KB）
- 管理医療機器販売業・貸与業 期限付き営業リスト（PDF：47KB）
申請書等ダウンロード
25 変更届関係書式ダウンロード（管理医療機器販売業・貸与業関係）
ダウンロード
申請書等ダウンロード
26 許可証書換え交付申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
27 許可証再交付申請関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
28 休止・廃止・再開届関係書式ダウンロード
申請書等ダウンロード
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
お問い合わせ先
本文ここまで