市外で定期予防接種を受ける場合の手続きについて（成人の予防接種）

※阪神6市1町とは、尼崎市、芦屋市、伊丹市、宝塚市、川西市、三田市、猪名川町を指します。

定期予防接種は原則住民票のある自治体で行います。
やむを得ず、住民登録地以外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、住民登録地の市区町村の長が、接種前に接種を実施する市区町村の長、または医療機関院長に定期予防接種の実施を依頼することで、副反応等の健康被害があった際の責任の所在を明確にする必要があります。

西宮市に住民登録があり、市外で定期予防接種の実施を希望する人など

接種予定日の10日前まで

電子申請（にしのみやスマート申請）、または電話、窓口で申請

にしのみやスマート申請（外部サイト）

※初めて「にしのみやスマート申請」を利用される方は、利用者情報の登録が必要です。

以下の区分により、接種時に必要な書類や接種費用が異なります。

※1：阪神6市1町とは、尼崎市、芦屋市、伊丹市、宝塚市、川西市、三田市、猪名川町を指します。
※2：兵庫県広域予防接種協力医療機関は、下記に掲載のPDFファイルを確認してください。
※3：接種費用（自己負担金）については、各予防接種のページを確認してください。
※4：市が定める自己負担金を上回る接種費用を負担する場合、西宮市の予防接種費用助成制度（上限額あり）の対象となります。

接種費用（自己負担金）については、各予防接種のページを確認してください。

兵庫県外の医療機関での接種時に、市が定める自己負担金を上回る接種費用を負担している場合は、西宮市の予防接種費用助成制度（上限額あり）をご利用いただけます。（接種費用の償還払い）

予防接種実施依頼書の交付を受けている方

予防接種法及び関係法令で定められている定期予防接種

• 予防接種費用助成申請書
• 領収書の原本（接種に要した費用がわかるもの）
• 予防接種履歴のわかる書類（予診票の写し・接種済証など）

• 身体障害者手帳の写し（※）
• 生活保護証明書（生活保護世帯の方）
• 中国残留邦人等支援給付受給証明書（中国残留邦人等支援給付受給者の方）

※接種当日に60歳から64歳の方で、心臓、じん臓、呼吸器の機能、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害により身体障害者手帳1級を所持する方

郵送または窓口持参
〒662-0911　西宮市池田町8番11号　西宮市保健所保健予防課予防接種チーム宛
受付から約2か月程度で指定口座に振り込み

施設に入所中、または入院中の西宮市民が市外で接種する場合、施設や医療機関の関係者の方から予防接種実施依頼書等の交付申請を行うことができます。
必ず接種前に申請を行ってください。

1. 接種希望者から、以下2点の同意を取る（※）
   • 予防接種を受ける旨
   • 市外で接種するための申請を行う旨
2. 接種希望者、または親族に対し、市外で接種を行う際の制度について説明する
3. 申請を行う
4. 書類を受領後、接種を実施する

※意思確認が困難な場合は、親族またはかかりつけ医の協力により本人から接種を希望することが確認できた場合に限り、接種可能

接種予定日の10日前まで

電子申請（にしのみやスマート申請）、または郵送、窓口
※個人情報保護のため、ファックスでの申請は受け付けておりません。

以下の様式に必要事項を入力し、「にしのみやスマート申請」より入力した様式を添付のうえ申請
※対象が1名のみであるなど、少人数の場合は、個人向け（外部サイト）からの申請を推奨します。（様式は不要です）

• 定期予防接種実施依頼書等交付申請対象者一覧（エクセル：15KB）

にしのみやスマート申請（施設等用）（外部サイト）

申請書を記載し、下記まで郵送、または持参
※以下に記載の目安を参考に返信用封筒・切手を同封してください。

• 申請書記入例（PDF：512KB）
• 定期予防接種実施依頼書等交付申請書_施設等用（エクセル：38KB）

以下の区分により、接種費用が異なる場合があります。

※1：阪神6市1町とは、尼崎市、芦屋市、宝塚市、伊丹市、三田市、川西市、猪名川町を指します。
※2：施設入所、または入院を理由に、「兵庫県定期予防接種広域実施制度協力医療機関」での接種が困難な場合
※3：接種後に被接種者、または親族より申請してください。

• 兵庫県定期予防接種広域実施制度協力医療機関
• 接種費用（自己負担額）
• 予防接種費用助成制度

詳細については、下記リンク先に記載していますので、ご確認ください。