郵送での福祉医療費支給申請について

1. 福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書

太枠内の必要事項をすべてご記入ください。西宮市国民健康保険・兵庫県後期高齢者医療制度にご加入の方以外は、右側の「申請者チェック欄」についても〇をしてください。

※申請書は、診療月毎にご記入ください。ただし、同一月に入院と入院以外が両方ある場合は、それぞれ1枚ずつご記入ください。
※口座名義人となる方は、原則受給者本人（未成年の場合は保護者）です。受給者本人以外の口座へ振込を依頼する場合は、別途添付書類が必要なことがあります。

2. 領収書（原本）・・・受診日が、受給資格認定日以後の領収書に限ります

※確定申告等のために領収書（原本）の返却をご希望の方は、あらかじめコピー（両面不可）をお取りいただき、原本・コピー・切手付の返信用封筒を同封してください。
※ご加入の健康保険へ領収書の原本を提出する場合（高額療養費の申請が必要なとき等）は、コピーで結構です。
※領収書には、受給者氏名、健康保険診療分の医療点数、金額、負担割合、診療年月日、入院・通院の別、医療機関名が必要です。

～以下は、西宮市国民健康保険・兵庫県後期高齢者医療制度以外にご加入の方～

3. 支給決定通知書または支給証明書（原本）

※健康保険から療養費や高額療養費、付加給付金等が支給される場合に必要です。

4. 医療費のお知らせ（健康保険から発行されるもの）

※接骨院（整骨院）、はり、きゅう、あん摩、マッサージの支給申請をされる場合に必要です。

5. 意見書、装着証明書、作成指示書

※コルセットや小児弱視等治療用眼鏡等の治療用装具を作成した場合に必要です。

• 70歳未満の方（社会保険・国保組合・他市国民健康保険にご加入の方）（PDF：209KB）
• 70歳以上75歳未満の方（社会保険・国保組合・他市国民健康保険にご加入の方）（PDF：196KB）
• 兵庫県の後期高齢者医療制度にご加入の方（高齢障害者医療費助成制度をご利用の方）（PDF：123KB）
• 他府県の後期高齢者医療制度にご加入の方（高齢障害者医療費助成制度をご利用の方）（PDF：174KB）

～市と健康保険からの二重支給を防ぐため、以下についてご協力ください～

• 『高額療養費』が支給される可能性がある自己負担額の場合は、健康保険による高額療養費の（不）支給決定時期を過ぎてからご申請ください。
• ご加入の健康保険で『付加給付金』の制度があり、1か月の医療機関へのお支払いの自己負担額が健康保険の設定する支給基準額を超えている場合は、付加給付金の（不）支給決定時期を過ぎてからご申請ください。
• （不）支給決定時期については、ご加入の健康保険(健康保険組合・共済組合・全国健康保険協会・他市国民健康保険・他府県後期高齢者医療広域連合)によって異なります。決定時期や支給の有無については、健康保険へご確認ください。

1. 福祉医療の助成対象は、健康保険診療の自己負担額から、健康保険や国等の他制度から支給される医療費給付額を控除した残りの額です。そのため、健康保険から支給される高額療養費や付加給付金、他公費の医療費給付を受けられる可能性のある方については、（不）支給決定通知書や証明書等を添付してご申請ください。証明書の様式が必要な場合は、下記より「療養費・付加給付金等支給証明願」をダウンロードのうえ、ご使用ください。
2. 支給額を決定するために、診療を受けた当時にご加入の健康保険や医療機関へ問い合わせをすることがあります。
3. 保育所・幼稚園・学校等の管理下でけがなどをして、日本スポーツ振興センター災害共済給付制度による給付を受けることができるときは、助成の対象外となります。
4. 交通事故など第三者の行為による傷病等の医療費の場合は届出が必要です。お電話等でお問い合わせください。

福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書（PDF：200KB）
福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書（記入例）（PDF：244KB）
療養費・付加給付金等支給証明願（PDF：192KB）
療養費・付加給付金等支給証明願（記入例）（PDF：185KB）
療養費・付加給付金等支給証明願（世帯合算用）（PDF：188KB）
療養費・付加給付金等支給証明願（世帯合算用記入例）（PDF：181KB）

※A4サイズに印刷してください。
※感熱紙、薄い紙には印刷しないでください。
※白い紙に印刷してください。

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