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【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式

更新日:2024年12月10日

ページ番号:53486898

本ページでは、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援に関する様式を掲載しております。
他のサービスや加算に係る様式をお探しの場合は、下記ページ内目次「他の様式掲載リンク」より該当するものをご確認ください。

必要提出書類一覧
各届出必要提出書類一覧表等
事前協議、新規指定申請時

地域密着型サービス
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【地域密着型サービス用】事前協議時・必要提出書類一覧(エクセル:19KB)

居宅介護支援、介護予防支援
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【居宅介護支援、介護予防支援用】必要提出書類一覧(エクセル:33KB)

変更届出時ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出時・添付書類一覧(エクセル:26KB)
指定更新時ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新時・提出書類チェックリスト(ワード:41KB)
休止・廃止・再開届出時
  • 休止、廃止届出時
  1. (別紙様式第二号(三))廃止・休止届出書
  2. 利用者の移行措置一覧表(様式はありません)
  • 再開届出時
  1. (別紙様式第二号(五))再開届出書
  2. (標準様式1)勤務形態一覧表、資格証の写し等を提出してください。

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事前協議書

各申請書・届出書

各申請書・届出書(各地域密着型介護予防サービスにも対応しています)
様式番号等様式名称様式ダウンロード
別紙様式第二号(一)指定申請書

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙様式第二号(一)~(七)(エクセル:119KB)
※各シートで分かれています

別紙様式第二号(二)指定更新申請書
別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書

別紙様式第二号(四)

変更届出書
別紙様式第二号(五)再開届出書
別紙様式第二号(六)指定辞退届出書
別紙様式第二号(七)指定介護予防支援委託(変更)の届出書
(参考)別紙様式第二号(七)(参考)指定介護予防支援委託先一覧

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付表
様式番号等様式名称様式ダウンロード
付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表第二号(一)~(十二)(エクセル:249KB)
※各シートで分かれています

付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(四)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型)
付表第二号(五)(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型)
付表第二号(六)(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(七)(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項

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標準様式
様式番号等様式名称
標準様式1ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)(エクセル:143KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(エクセル:177KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(エクセル:303KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能居宅介護)(エクセル:218KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:217KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセル:196KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(エクセル:320KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル:189KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:219KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(エクセル:305KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護)(エクセル:290KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援)(エクセル:102KB)
標準様式2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。経歴書(地域密着型サービス管理者用)(エクセル:16KB)
標準様式3ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(エクセル:14KB)
標準様式4ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。設備・備品等一覧表(エクセル:13KB)
標準様式4-2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居室面積一覧表(エクセル:33KB) ※市独自様式
標準様式5ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)
標準様式6ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(エクセル:62KB)
標準様式6-2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護予防支援の指定申請に係る申告書(ワード:18KB) ※市独自様式
標準様式6-3ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。質問兼告知書(チェックシート)(ワード:28KB) ※指定更新用・市独自様式
標準様式7ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護支援専門員一覧(エクセル:20KB)
標準様式8ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。建築・消防との協議録(ワード:14KB) ※市独自様式
標準様式9ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供単位一覧表(ワード:30KB) ※市独自様式
標準様式10ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。随時訪問サービスの委託先(ワード:40KB) ※市独自様式
標準様式11ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営推進会議名簿(ワード:33KB) ※市独自様式
標準様式12ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護・医療連携推進会議名簿(ワード:34KB) ※市独自様式

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ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙1)協力医療機関に関する届出書(エクセル:49KB)
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運営規程等参考例
名称等ダウンロード
運営規程(参考例)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営規程(居宅介護支援)(ワード:30KB)
重要事項説明書(参考例)

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。重要事項説明書(居宅介護支援)(ワード:76KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。※(参考)特定事業所集中減算集計表・判定表(エクセル:113KB)

契約書(参考例)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。契約書(居宅介護支援)(ワード:21KB)

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お問い合わせ先

法人指導課

西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階

電話番号:0798-35-3152

ファックス:0798-34-5465

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