【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】新規指定申請等の手続き

• 1.新規指定申請(地域密着型サービスの新規指定を希望される場合）
• 2.新規指定申請(居宅介護支援、介護予防支援の新規指定を希望される場合)
• 3.(上記1，2共通)他の法令における確認等
• 4.加算・減算届出
• 5.変更届出
• 6.認知症介護研修
• 7.休止・廃止・再開届出
• 8.指定更新
• 9.市外の地域密着型サービス事業所の指定等
• 10.宿泊サービスの実施に関する届出
• 11.老人福祉法に基づく届出
• 12.関連リンク集

地域密着型サービスの事業者指定をするにあたっては、まず事前協議を行います。事前協議書類をもとに本市による審査を行った後、地域密着型サービス等運営委員会での意見聴取を行い、その意見聴取の内容等に基づいた補正等完了後に事前協議完了通知を交付します。その後、本申請というスケジュールとなります。
なお、指定日は原則毎月1日としております。

【例】8月1日の指定を希望する場合：
4月15日事前協議書類の提出締め切り(15日が閉庁日である場合はその前日)
→事前協議書類の審査・補正
→6月開催の委員会にて意見聴取
→事前協議完了通知の交付(6月下旬以降目途)
→本申請(※指定申請書等及び事前協議時の不足書類等を提出)
→本申請書類の審査・補正
→指定
※事業所指定希望日ごとの事前協議書類の提出締め切り日については下の表をご確認ください。

本ページ下部に記載の「お問い合わせ先」に事前協議書類等をご提出ください。
ご提出にあたっては、事前に電話で予約してからお越しください。予約なしに来庁された場合、ご対応できない場合があります。なお、不足書類が多いなどの理由により受付できない場合がありますので、お早めにご提出ください。

事業者の開設等にかかる補助金の活用をご検討される事業者は、「社会福祉施設（保育所等を除く）の整備補助について」をご確認いただき、詳細につきましては、福祉のまちづくり課（0798-35-3050）へお問い合わせください。

指定にあたっては、事前協議完了後の本申請の際、西宮市手数料条例に基づき審査事務手数料が必要となります。事前協議完了通知交付時にお渡しする納付書にてお納めいただきます。

• 地域密着型サービス→20，000円(1サービスごと)
• 地域密着型介護予防サービス→14,000円(1サービスごと)
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護→30,000円

事前協議書類の提出にあたっては、下記をご確認の上可能な限り書類をそろえて提出してください。

1. 地域密着型サービス等事業所設置計画事前協議書
2. 各サービス種類に応じた必要添付書類→事前協議時に必要な添付書類一覧（エクセル：19KB）

各様式の掲載ページ　※事前協議書、添付書類一覧にある各様式は、下記リンク先よりダウンロードしてください

必要様式	リンク　※すべて新規ウィンドで開きます
指定申請書等の様式	【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式
介護給付費算定に係る様式	【介護サービス事業者】介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護職員等処遇改善加算等の様式	【介護サービス事業者】介護職員等処遇改善加算
業務管理体制の整備に係る様式	介護保険事業者の業務管理体制の整備に係る届出について
老人居宅生活支援事業開始届等 の老人福祉法上の様式	老人福祉法に基づく届出　※ページ内リンク

事前協議完了後、指定申請書のほか、事前協議完了通知にて示された書類等を提出してください。

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原則毎月1日に指定を行います。
申請受付後、休庁日を除く30日程度(補正に要する期間は除く、実日数にして45日程度)で審査を行いますので、指定申請書類は、希望する指定日の1ヶ月半前まで(1ヶ月半前が土日祝日の場合はその前日)には提出してください。
(例)：6月1日を指定日とする場合、4月15日が申請の最終締切日となり、15日が休日となる場合は前開庁日が締切日となります。

本ページ下部に記載の「お問い合わせ先」に申請書等をご提出ください。
ご提出にあたっては、事前に電話で予約してからお越しください。予約なしに来庁された場合、ご対応できない場合があります。なお、不足書類が多いなどの理由により受付できない場合がありますので、お早めにご提出ください。

申請にあたっては、下記「必要提出書類一覧」をご確認いただき、書類をそろえて提出してください。

• 【居宅介護支援、介護予防支援】必要提出書類一覧（エクセル：33KB）
• 【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式　(申請様式等は新規ウィンドで開くリンク先よりダウンロードしてください)
• 【介護サービス事業者】介護給付費等算定に係る体制等に関する届出　(介護給付費算定に係る様式は新規ウィンドで開くリンク先よりダウンロードしてください)

指定にあたっては、西宮市手数料条例に基づき審査事務手数料が必要となります。申請書類受付時にお渡しする納付書にてお納めいただきます。

• 居宅介護支援→20，000円
• 介護予防支援→14，000円

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◆法人指導課では、介護保険法に基づいた設備基準の確認を行い、介護保険サービス事業者の指定を行っています。他法に適合しているかどうかの判断を行うものではありませんので、土地・建物が建築基準法・消防法等の関係法令に適合しているかについては、法人の自己責任のもと、必ず確認しておいてください。
◆サービスの提供開始にあたっては、必ず事前に重要事項説明書、契約書を作成しておいてください。あらかじめ利用申込者へ十分に説明を行い同意を得たうえで、サービスの利用契約を行ってください。

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介護給付費の算定に係る届出については、あらかじめ報酬区分や加算項目等に応じて市に届け出る必要があります。

• 【介護サービス事業者】介護給付費算定に係る体制等に関する届出(リンク先より、必要な届出を行ってください)

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指定事業者等は、厚生労働省令で定められている事項に変更があったときは、変更があった日から10日以内に市へ変更届を提出する必要があります。
なお、事業所の所在地の変更等で指定に係る設備基準を満たしているか等を確認されたい場合は、事前にご相談ください。

1. 変更届出書
2. 添付書類(変更事項に応じて必要です)→変更届出時に必要な添付書類一覧（エクセル：26KB）

• 　各様式：【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式　(新規ウィンドで開くリンク先よりダウンロードしてください)

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地域密着型サービスのうち、認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの管理者、小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの計画作成担当者、小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの代表者については、認知症介護サービスの質の確保・向上を図るため研修の受講が義務付けられています。
よって上記に係る指定申請や変更の届出を行う場合においては、各研修修了要件を満たす必要があります。
市へ推薦状の発行を依頼する場合は、下記の「認知症介護研修に係る推薦状交付依頼書」を市へ提出してください。
※発行にあたっては数日を要するため、申込期限に余裕を持って提出するようにしてください。
なお、研修についての申し込み方法等のお問い合わせは、兵庫県立福祉のまちづくり研究所(078-927-2727(代表))までお願いいたします。

上記の受講義務のある者が、当該研修を受講していない場合、当該事業所は指定要件を欠き、指定及び更新はできません。また、計画作成担当者については減算の対象となりますので、ご留意ください。

・厚生労働大臣が定める研修について(厚労省通知)（PDF：90KB）
・認知症介護研修に係る推薦状交付依頼書（ワード：47KB）
・厚生労働大臣の指定する研修を受講させる旨の誓約書（ワード：35KB）

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1. 介護保険法令の定めにより、休止又は廃止する1か月前までに提出してください。
2. 現に利用者がいる場合は、利用者ごとの措置状況がわかるもの(一覧表等)を添付してください。届出時点で移行先が未定の利用者がいる場合は、改めて実際に行った措置がわかる書類を提出してください。
3. 再開届出書については、再開後10日以内に勤務形態一覧表(資格要件のある者については資格証の写し等も添付)と併せて届出してください。
4. 廃止届出により、介護保険サービス事業所のすべてがなくなる事業者の方で、当該年度の介護職員等処遇改善加算を算定されている場合は、速やかに実績報告書を提出してください。

• 実績報告書の様式については、こちら：【介護サービス事業者】介護職員等処遇改善加算

• 【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式　(リンク先よりダウンロードしてください)

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介護保険法の規定により、指定事業者は6年ごとに指定の更新を受けなければ指定介護保険サービス事業者としての効力を失うこととなります。サービスの継続を希望される場合は、必ず現在受けている指定の有効期限内に、更新の申請を行ってください。

1. すべての指定介護保険サービス事業者が対象となります。
2. 医療みなしによる指定事業者、施設みなしによる指定事業者については、指定の更新手続きは不要です。
3. 同一の場所にある事業所であっても、複数のサービスについて更新申請をする場合は、各サービスごとに必要書類をそろえて更新申請をする必要があります。

下記、「指定更新申請時　チェックリスト」にしたがって、書類を提出してください。

• 指定更新申請時　チェックリスト（ワード：41KB）
• 各様式：【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式　(新規ウィンドで開くリンク先よりダウンロードしてください)

指定の更新にあたっては、西宮市手数料条例に基づき審査事務手数料が必要となります。指定更新に係る通知の郵送時に同封する納付書にてお納めいただきます。

1. 指定の更新手続きを行わなかった場合は、指定有効期間満了をもって指定の効力を失うこととなります。(介護保険から報酬を受けることができなくなります)
2. 指定更新の対象となる事業所には、西宮市へ届出されている事業所住所あてに通知文等を送付します。通知文が宛先不明等により西宮市へ戻ってきた場合、所在地を調査して再度郵送することはしませんのでご注意ください。
3. 審査のため、追加書類の提出を求める場合があります。
4. 審査後、更新可となった事業所については、順次指定更新通知書を事業所住所あてに送付いたします。
5. 指定更新手続きの際、西宮市へ届け出ている内容に変更があった場合は、あわせて変更届を提出してください。
6. 休止中の事業所については、休止中のままでは人員及び設備に関する基準を満たしていないことから、指定の更新を受けることはできません。指定の有効期間満了をもって指定の効力を失います。指定の更新を希望する場合は、有効期限内に再開届出を行ってください。

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西宮市外に所在する地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス事業所については、原則として新たに本市被保険者の利用を受け入れていただくことはできません。
例外的に受け入れていただく場合にも、本市から新たに事業者指定を受けていただく必要があります。手続きの詳細等については、下記内容の確認とあわせて必ず事前に本ページ下部の問い合わせ先までご連絡ください。

1. 指定申請書(地域密着型サービス用)
2. 付表
3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
5. 介護職員等処遇改善加算を算定しようとする場合は、処遇改善計画書
6. 利用に関する理由書
7. 利用者の介護保険被保険者証の写し
8. 県又は市が指定した事実を証明する書類(指定通知書等の写し)

・利用に関する理由書（ワード：41KB）
・申請書、付表：【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等：【介護サービス事業者】介護給付費算定に係る体制等に関する届出
・介護職員等処遇改善加算の様式：【介護サービス事業者】介護職員等処遇改善加算
※リンクはすべて新規ウィンドで開きますので、リンク先よりダウンロードしてください

上記(1)に基づき指定を受けたのちについても、報酬区分や加算項目に変更がある場合は、あらかじめ西宮市にも届け出る必要があります。

• 【介護サービス事業者】介護給付費算定に係る体制等に関する届出　(リンク先より必要な届出を行ってください)

変更届出書の提出が必要な事項について変更があった場合は、西宮市にも届け出る必要があります。
本ページ内の変更届出の内容にしたがって、必要書類を提出してください。

上記(1)で指定を受けた事業所が、同一の利用者について引き続き利用する場合は、西宮市に対して指定の更新を受ける必要があります。
下記の書類をそろえて提出してください。

1. 指定更新申請書
2. 付表
3. 利用者の介護保険被保険者証の写し
4. 県又は市が指定した事実を証明する書類(指定通知書等の写し)

・申請書、付表：【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)指定申請・変更届等の各種様式　(リンク先よりダウンロードしてください)

上記(1)で利用が認められた利用者が、事業所を利用しなくなった場合は、廃止届を提出してください。

• 【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式　(リンク先よりダウンロードしてください)

本市が行う市外に所在する地域密着型サービス事業所の指定は、その利用者に限り認められるものです。したがって、他の利用者について利用を希望する場合は別途上記(1)にしたがい申請を行う必要があります。(指定を受けていない利用者については請求が認められません。)
また、利用しなくなった場合は、その利用者ごとに廃止届の提出が必要となります。

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指定通所介護事業所等の設備を利用して、夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービス(介護保険制度外の宿泊サービス)を提供する場合は、市へその内容を届け出るとともに、事故が発生した場合は報告をする必要があります。該当する事業所は以下のとおり届け出を行ってください。

宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省が指針を定めています。宿泊サービスを提供する事業者は当該指針に沿った事業運営に努めてください。
・指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について（PDF：383KB）

・指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(開始・変更・休止・廃止)（ワード：66KB）

1. 新たに宿泊サービスを提供する場合：提供開始前まで
2. 届出た内容に変更があった場合：変更後10日以内
3. 宿泊サービスを休止又は廃止する場合：休止又は廃止の日の1か月前まで

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老人居宅生活支援事業の開始等、老人デイサービスセンター等施設の設置等を行うにあたっては、介護保険法に基づく届出とは別に、老人福祉法に基づく届出が必要です。届出様式に関しては、下記要綱にて定められています。詳しくは下記手引き等をご参照のうえ書類を提出してください。

・老人居宅生活支援事業等に係る届出について（ワード：78KB）
・西宮市老人居宅生活支援事業、老人デイサービスセンター等及び老人ホームの事業開始、施設設置等の許認可等に係る申請書等書類の様式に関する要綱（PDF：4KB）

老人居宅生活支援事業開始届

様式番号等	様式名
様式第1号	開始届(訪問系サービス用)（ワード：35KB）
	開始届(通所系サービス用)（ワード：38KB）
	開始届(認知症対応型共同生活介護用)（ワード：36KB）
	開始届(小規模多機能型居宅介護用)（ワード：36KB）
	開始届(複合型サービス用)（ワード：37KB）

老人居宅生活支援事業変更届・廃止・休止届

様式番号等	様式名
様式第2号	老人居宅生活支援事業変更届（ワード：29KB）
様式第3号	老人居宅生活支援事業廃止・休止届（ワード：29KB）

老人デイサービスセンター等施設設置届

様式番号等	様式名
様式第4号	老人デイサービスセンター等施設設置届(通所系サービス用)（ワード：38KB）
	老人デイサービスセンター等施設設置届(老人介護支援センター用)（ワード：38KB）

老人デイサービスセンター等施設変更届・廃止・休止届

様式番号等	様式名
様式第5号	老人デイサービスセンター等施設変更届（ワード：29KB）
様式第6号	老人デイサービスセンター等施設廃止・休止届（ワード：29KB）

• 特別養護老人ホームの様式

特別養護老人ホームの申請書・届出書・市様式

様式番号等	様式名
様式第6号	特別養護老人ホーム設置届（ワード：34KB）
様式第7号	特別養護老人ホーム設置認可申請書（ワード：33KB）
様式第13号	老人ホーム事業変更届（ワード：31KB）
様式第16号	老人ホーム廃止(休止・入所定員減少・入所定員増加)届（ワード：18KB）
様式第17号	老人ホーム廃止(休止・入所定員減少・入所定員増加)認可申請書（ワード：31KB）
市様式1	職員名簿（ワード：37KB）(市が求める独自様式)

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• 【居宅サービス・総合事業】新規指定申請等の手続き
• 【介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・その他社会福祉施設】設置認可等の手続き

• 介護保険事業者の業務管理体制の整備に係る届出について

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